Transmuraal Incident Melden (TIM)

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in.

U krijgt zo spoedig mogelijk een reactie met uitleg van eventuele verdere acties die worden ondernomen. De door u verstrekte informatie wordt vertrouwelijk behandeld.

Vragen?

Stuur een e-mail >>>

Datum van het incident

Gegevens melder

Uw naam*

Uw e-mailadres*

Uw beroep

In welke organisatie bent u werkzaam?*

Gegevens patiënt

Patient systeemcode

Hier kunt u een code invullen die voor de meldende partij terug te herleiden is tot de specifieke patiënten casus, bijvoorbeeld het HISpatientnummer.

Andere betrokkenen

Naam

Functie / specialisme

Organisatie

Verwijder X

+ Betrokkene toevoegen

Omschrijving incident

Beschrijving van de melding

Waar ging het mis

Wat zijn de feitelijke gevolgen voor de patiënt

Is er kans op herhaling

Hoe kan het beter

Incident besproken met de patiënt

Nee

Incident besproken met de betrokkenen

Nee

Toelichting

De melding valt in categorie(ën)*

Tips & suggesties

Samenwerking huisarts-apotheker

Samenwerking huisarts-Zuyderland

PDF / Foto uploaden