Transmurale projecten


MCC Omnes staat bekend om haar innovatiekracht. Het is bij uitstek de plek waar programmamanagers kennis kunnen halen en delen over innoveren, verbeteren en implementeren van transmurale projecten. MCC Omnes heeft dan ook diverse programmamanagers in dienst die binnen de Mijnstreek transmurale projecten begeleiden.

Het betreft de volgende projecten:

  • Dementiezorg
  • Ouderenzorg
  • Themacoalitie Farmacie
  • Zorgpad Artrose
  • Zorgpad Hartfalen

Onderstaand worden deze initiatieven verder toegelicht.

 

Dementiezorg

In 2023 was er een continuering van het werkproces van Hulp bij Dementie met onverminderde tevredenheid. De organisatie groeit net iets harder dan de demografie dankzij adequate (=tijdige) verwijzing door huisartsen. Momenteel ontvangt de helft van het aantal thuiswonenden met dementie, begeleiding van een casemanager (n=24). Landelijk is dat 43%.
Maandelijks worden gemiddeld 50 nieuwe cliënten aangemeld, terwijl ook rond de 40 personen afgemeld worden als gevolg van overlijden of opname in een verpleeghuis.

In 2023 werd de eerste Regiomiddag gehouden voor álle casemanagers dementie van de zes samenwerkende netwerken uit Limburg/Land van Cuijk. Dit was een groot succes om interactief met elkaar in contact te zijn over het essentiële thema voor iedereen; ‘Ken je cliënt’.

In 2024 is er in de regio Westelijke Mijnstreek specifieke aandacht voor mensen met een migratieachtergrond, waar dementie een hogere prevalentie kent terwijl hulp en begeleiding minder makkelijk gevonden worden.

 

Ouderenzorg

In 2023 werd het tweejarig project Veerkrachtig Samen Beslissen afgerond waarmee een impuls is gegeven aan Samen Beslissen met Kwetsbare Ouderen.
Door zowel interventies te richten op burgers; om hen meer sensitief te maken voor het onderwerp, alsook op professionals; door hen te trainen in signalering, gespreksvoering én transmurale samenwerking, zijn waardevolle stappen gezet.

Dit filmpje vat in een notendop (vijf minuten) samen wat er tijdens het project is bereikt.

Daarnaast is eind 2023 vanuit netwerkregie bijgedragen aan het schrijven van de eerste contouren van IZA transformatie-plannen voor zowel Ouderenzorg als Palliatieve Zorg en, in het kader van GALA, ook voor Valpreventie bij ouderen.
Vanzelfsprekend krijgt dit alles in 2024 zijn vervolg.

In navolging van 2022 werd ook dit jaar voor de gehele Mijnstreek een boeiend symposium georganiseerd voor samenwerkende ketenpartners rondom de huisartspraktijk met betrekking tot kwetsbare ouderen. Ook voor 2024 staat dit weer gepland (9 april)!

Zie ook onder 'wetenschappelijk onderzoek' >>>

 

Themacoalitie Farmacie

In 2023 zijn de volgende resultaten behaald:
  • Het FTO-pakket Polyfarmacie bij kwetsbare ouderen is opgeleverd.
  • Er zijn twee nieuwe onderwerpen benoemd, waarmee nu nieuwe ontwikkel(werk-)groepen aan de slag gaan, nl:
    • valpreventie
    • genotypering
  • Alle doelen van de VEZN subsidie ‘Versterking van fto in de regio’ zijn behaald en de eindrapportage is goedgekeurd.
  • Er is een nieuwe beheerder gezocht en gevonden voor het Mijn.streek formularium in de persoon van Martin Egging.
  • Er is structureel aangehaakt bij Medicatie Maandag en op die wijze worden alle nieuwe impulsen en voorbereidende acties op adequate wijze doorgegeven aan de stakeholders;
  • Op een aantal vlakken is de samenwerking nadrukkelijk opgezocht met Maastricht en Heuvelland, bijv. in het structureel op de hoogte houden van ontwikkelgebieden en, waar mogelijk, om daarin gezamenlijke ontwikkelactiviteiten op te zetten.
  • In het nieuwe MJP van de TC Farmacie zijn er twee belangrijke nieuwe elementen:
    • duurzaamheid;
    • up to date houden en /of brengen van de structuur.


FTO-pakketten

In 2023 waren de volgende FTO-pakketten beschikbaar:

  1. Longmedicatie
  2. Perfect Samen Spel
  3. Urologische spasmolytica
  4. Antibiotica allergie|Antibiotica resistentie
  5. Polyfarmacie kwetsbare ouderen (opgeleverd begin 2024)


 

Zorgpad Artrose

In 2022 is de keuze gemaakt om het zorgpad Artrose nieuw leven in te blazen in de regio Westelijke Mijnstreek en uit te rollen naar regio Oostelijk Zuid-Limburg. Het moest echter eerst worden geüpdatet om in de Mijnstreekregio geïmplementeerd te kunnen worden.

Naar aanleiding van een artikel ('Inventarisatie van zorgpaden voor mensen met artrose') waaraan kaderhuisarts bewegingsapparaat Ramon Ottenheijm heeft meegewerkt en de kritische blik van het projectteam, heeft het zorgpad in september een definitieve update gekregen.

De aanpassingen van het zorgpad puntsgewijs:

  • Healthylife is vervangen door GLI of beweegprogramma.

  • POH-GGZ is toegevoegd aan het blok 'Psycholoog'.

  • Nadat de klachten van de patiënt na behandeling van de fysiotherapeut, GlI of beweegprogramma, diëtist, POH-GGZ of psycholoog of ergotherapeut niet verminderd zijn, wordt de patiënt niet langer doorgestuurd naar het Anders Beter Centrum, maar gaat deze direct door naar afdeling Orthopedie of naar de reumatoloog.


Introductie van het zorgpad

Het nieuwe zorgpad is geïntroduceerd tijdens het Wenckebach symposium (oktober). Remco Dinjens, huisarts/kaderarts bewegingsapparaat i.o. GC Hoensbroek-Noord en Emil van Haaren, orthopedisch chirurg Zuyderland hebben de deelnemers tijdens deze workshop praktische handvatten gegeven om als huisarts meer beweegruimte te creëren voor de henzelf en de patiënt en ook de samenwerking met de tweede lijn te bevorderen. Deze workshop werd gebruikt/aangeboden als opstap of ter kennisgeving voor het nieuwe ‘zorgpad artrose’ dat in 2024 binnen de regio Mijnstreek als scholing wordt aangeboden.


Volgende stap

De volgende stap is het scholen van huisartsen en fysiotherapeuten in de regio Mijnstreek om te werken conform het zorgpad artrose. In 2024 zijn daartoe twee nascholingen gepland in WM en OZL.  Beide worden verzorgd door kaderhuisartsen bewegingsapparaat, fysiotherapeuten en orthopeden.


Meer informatie
 

Zorgpad Hartfalen

In het zorgpad Hartfalen werken MCC Omnes en Meditta samen met Zuyderland, Huisartsen OZL en Burgerkracht om een bijdrage te kunnen leveren aan een eenduidige regionale aanpak tussen de lijnen op het gebied van hartfalen.
Middels betere vroegherkenning; integrale transmurale samenwerking én de juiste zorg op de juiste plek in een duidelijk zorgpad voor de gehele Mijnstreekregio. Het zorgpad wordt in 2024 verder geconcretiseerd in de Westelijke Mijnstreek middels de implementatie van de regionale transmurale afspraak Hartfalen en een scholingsprogramma Hartfalen voor huisartsen en POH.